2016年09月23日

ヒヤリハット事例から対策方法を学ぼう！介護現場の事故を防ぐために

ヒヤリハット

多くの介護現場では、安全を守るためにヒヤリハットの報告が義務付けられています。ヒヤリハット事例から対策方法を学ぶことで、介護現場の事故を防ぐことができるのです。

ヒヤリハットは見過ごされやすい

ヒヤリハットは、結果として事故に至らなかったものであるため、「ああよかった」としこが起こらなかった安心から、見過ごされてしまうことがとても多くあります。しかし、重大な事故の背景には29ものヒヤリハットが潜んでいると言われており、ヒヤリハット事例を集めることで、重大な事故を防ぐことができるのです。

介護現場で起こるヒヤリハットの事例として、「ベッドから車いすへの移乗の際にベッドの足につまづいた」「熱いお茶がこぼれた」といったものから「足元が不安定な利用を立ったまま待たせて転倒した」「隣の席の薬入りおかゆを配膳してしまった」など命に関わる内容まで、さまざまです。

「同行中に少し目を離したら行方不明になった」「トイレへ誘導したまま他の業務に対応していたら忘れていた」など介護士の「うっかり」が原因であることも少なくありません。

介護現場で起こるヒヤリハットの要因は大きく分けると3種類あります。さまざまな要因が複雑に絡み合って事故につながります。

段差につまづいてしまったり、介護用具が体に合わなかったりと介護を行う環境や設備に要因が潜んでいる場合があります。意外と身近なところに多くの要因が潜んでいるのです。

利用者の病気などの身体的な問題や精神状況が要因となることもあります。その人の価値観や人生観なども影響してくることがあるので、しっかりと把握することが必要です。

介護職員をはじめ、家族や地域の人との関係性があってこそ成立する介護。その人たちとの関係がリスク要因となることもあります。

ヒヤリハットから対策方法を学ぶためには、どのようにしたらよいのでしょうか。

報告書なんて煩わしい、なんて思っている人もいるかもしれません。しかし、今回はヒヤリハットで済んだ内容でも、運が悪ければ心身に障害が残ったり死亡してしまう可能性もあったわけです。問題点を共有し、同じような事故をおこさないルールやシステムなどの対策を考えていくためにも、報告書は大切なものなのです。

ヒヤリハットが起こり対策を考える際に、管理職の間で新たなルールが作られますよね。例えば、移乗の際に起こった転倒に対し、「移乗は必ず2人で」いうルールができたとします。人手が不足している現場の場合、現実的には難しいですよね。

本当に役に立つルールを作るためには、起こった事実だけを見るのではなく、現場の声が大切なのです。報告書には「何が起こったか」だけではなく「どうすればおこらなかったか」も書くようにしましょう。

東京都にある特別養護老人ホームでは、ヒヤリハットの事例数が増えるのに反比例する形で、利用者の事故が減ったというデータがあります。ヒヤリハット事例は、その日のうちに記録として残して共有し、リーダー会議などの場で具体的に事故防止につなげる対策を検討した結果だそうです。

ただヒヤリハットを共有し、「しっかり注意しよう」という意見で留めてしまっていては、共有する意味がありません。ヒヤリハットひとつひとつに対して具体的な原因や対策を考え学ぶこと、そしてそれを実行することが、介護現場の事故を防ぐことにつながるのです。