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2016年08月05日

介護記録の目的や基本的なポイントって?事例別の書き方や注意点とは

ペンを持つ手

介護記録は、記録を付けるのに多くの時間がかかってしまい、忙しいときには残業になってしまうことも。書く時のポイントをおさえて、できるだけスムーズに書けるようにしましょう。

介護記録にはどんな目的があるの?

介護記録には、利用者の生活記録を残すことと、介護士のケア記録を残すことの二つの側面があり、記録を付け続けることで、介護の質を上げることも期待されています。また、介護士の間で利用者の情報を共有することができるほか、利用者やその家族とのより良い信頼関係においてもメリットがあります。介護士が協力して継続してケアに取り組んだり、ケアプランを立てたりする際に、介護記録から得られるものはいろいろあるでしょう。もう一つ大切な事柄として、事故などのアクシデントが起きた際に備えて、記録を残す、という目的もあります。

基本的なポイントをおさえよう

記録を付ける時には、伝えたいことを明確に、主語が抜けないようにしましょう。だれが何をしたのか? いつ? どこで? どのように? 理由は? などの疑問を自分に投げかけながら、基本的な文の構成を意識することが大切です。時間などは、正確な時刻を記すことも意識しましょう。だれが読んでもわかりやすい記録を心がけてみると良いですね。

加えて、利用者が希望したことや行動、変化などに対して、どのように対応したか、ということを書くのもポイントです。利用者のことだけでなく、どのようなケアをしたのか、その後の利用者の反応など、一連の流れも頭に入れて書いていきましょう。

客観的な事実を書くことは大切ですが、それとは別に、介護士として思ったことなど、自分の考えなども付け加えると役立つ時があります。

事例別の書き方を見てみよう

介護記録を書くことに慣れない時には、いろいろな事例を見てみると参考になります。今までの介護記録を見て、その時々の状況を把握しながら、書かれていることをじっくり読んでみるのも良いですね。

暴言や暴力をふるわれた時

暴言や暴力をふるわれた時には、「~と言われた」のように具体的に言われたことを記入するとわかりやすくなります。暴力についても、「腕を引っ掻かれた」、「蹴られた」など、状況を詳しく説明しましょう。

参考:どう対策をとればいい?利用者から介護士への暴力や暴言の対応方法

利用者の食事の時

毎日の食事の席では、利用者がどのような様子だったかについて、楽しそうだったか、憂鬱そうだったかなどを観察して記録しましょう。もしも食べていない時には、食べないことについて、どのように対応したか、また質問に対して帰ってきた反応などを書きます。

利用者がケアを拒否する時

入浴などのケアを拒否する時には、いつもの様子との比較や、拒否する時に言われた言葉などを交えて書いてみましょう。嫌がる理由がわかればそれも書き、どのように返答したか、その結果どうだったか、というようなことを記録します。またどうすれば解決しそうか、について思いついたことがあれば、合わせて記録しておくのも良いですね。

介護記録を書く時の注意点

介護記録には、書くポイントがたくさんありますが、文章が長くなりすぎて伝えたいことがぼやけないようにすることも大切です。メモに残しておき、整理しながら書いていくのも良いでしょう。

介護記録は訴訟などが起きた際の重要な証拠にもなりますので、内容には注意が必要です。適当であいまいな表現などにならないように気をつけましょう。不備があると、施設自体の信用問題にも関わることがあります。

加えて、言葉遣いにも注意しましょう。「~させた」などのように、利用者を下に見ていると思われるような表現や、「性格が悪い」、「暴力的」など、利用者に対する個人的な評価も避けることが大切です。

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